单位名称

铜仁职业技术学院

职工本人

信息

职工姓名

联系电话

身份证号

就诊医院

住院/门诊时间

年 月 日 — 年 月 日

诊断结果

申请人（签字）： 年 月 日

开户银行

支行名称

银行账号

职工所在单位信息核对及意见(单位签章)：

年 月 日

县（区）经办机构审核情况：

1.住院+重疾（含慢特门诊）活动： ；

2.津贴+重疾活动： ； 3.重大疾病活动： ；

4.女职工特殊疾病活动： ； 5.团体意外伤害活动： ；

6.短期意外活动： ； 7.新就业意外伤害活动： 。

合计（小写）： （大写）： 万 仟 佰 拾 元 角

负责人： 经办人： 经办机构(签章)

年 月 日

市（州）、产业（行业）经办机构审核意见：

负责人： 经办人： 经办机构(签章)

年 月 日

省医疗互助中心意见(签章)：

贵州省办事处意见（签章）：

分管领导意见

负责人：

复核人：

审核人：

年 月 日

负责人：

复核人：

审核人：

年 月 日

年 月 日

备注：