中国职工保险互助会贵州省办事处医疗互助活动 给付申请书

单位名称 铜仁职业技术学院 职工本人 信息 职工姓名 联系电话 身份证号 就诊医院 住院/门诊时间 年 月 日 — 年 月 日 诊断结果 申请人（签字）： 年 月 日 开户银行 支行名称 银行账号 ...